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A adesão é capaz de prever a falência virológica tão bem quanto as alterações nas contagens de CD4, revela um estudo Sul-Africano
De acordo com estudo Sul-Africano de grandes dimensões, é tão provável detectar um recrudescimento viral no decorrer do tratamento através de uma baixa adesão (traduzida numa interrupção das idas à farmácia hospitalar para levantar os medicamentos), como através da detecção de um declínio do número de células CD4.
Os resultados deste estudo, publicados na revista PLoS Medicine, vêm assim contribuir para o debate sobre os métodos mais adequados para detectar uma falência do tratamento, na ausência dos testes de carga viral.
A utilização regular dos testes de carga viral consegue detectar um recrudescimento da replicação do vírus. Se os níveis do vírus subirem acima dos limites de detecção do teste, o tratamento pode ser alterado, de modo a evitar o aparecimento de resistências; os doentes podem também receber aconselhamento intensivo sobre adesão, se tiverem referido problemas recentes com a toma dos seus medicamentos.
Uma melhoria na adesão pode ser o bastante para voltar a obter uma supressão da carga viral para valores inferiores a 50 cópias/ml, sem chegar a haver necessidade de mudar para um regime terapêutico de segunda linha, habitualmente mais dispendioso.
Nos locais onde os testes de carga viral não estão disponíveis, a OMS recomenda actualmente a utilização de uma redução do número de células CD4 como sinal para a mudança de tratamento.
Mas o número de células CD4 pode demorar muito tempo até baixar para um valor significativo, período durante o qual a replicação viral continuará sem obstáculos, o que acarretará o desenvolvimento de níveis elevados de resistências aos fármacos entretanto administrados.
Esta resistência pode reduzir a eficácia do tratamento de segunda-linha, em especial nos locais onde as opções terapêuticas estão restringidas devido a limitações orçamentais.
Tendo por base estes pressupostos, um grupo de investigadores da University of Pennsylvania School of Medicine, da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e da Aid for AIDS – um programa de controlo da doença na África do Sul -, propôs-se determinar se a monitorização dos níveis de adesão podia constituir um alerta preciso e atempado de uma falência do tratamento devida a uma subida do vírus.
Uma vez que o recrudescimento da carga viral – ou falência da supressão da carga viral sob tratamento – é geralmente devido a uma baixa adesão, a equipa de investigação colocou a hipótese de que uma observação atenta da adesão do doente podia fornecer aos clínicos - na ausência de monitorização laboratorial - informação suficiente de modo a saber-se quando intervir.
O estudo utilizou a mais grosseira medida de adesão disponível – a interrupção das deslocações mensais à farmácia hospitalar para levantar a medicação – e integrou os dados, fornecidos pelo sistema informático, relativos a 1982 doentes a fazer tratamento ARV baseado em ITRNNs para os quais se dispunha dos valores relativos à contagem de CD4s e à carga viral no início do tratamento, aos 6 e aos 12 meses.
O estudo procurou avaliar duas formas de falência do tratamento:
A adesão, calculada a partir do número de solicitações de mais medicação junto da farmácia, foi expressa como uma percentagem do número total de meses desde o início do tratamento em que os medicamentos eram recolhidos.
Foi detectada uma falência da resposta virológica (ou seja, uma ausência da diminuição da carga viral) em 25% dos doentes com valores de carga viral (CV) disponíveis aos 6 meses, e em 26% dos doentes com valores de CV disponíveis aos 12 meses.
Após um seguimento de, em média, 1.75 anos, detectou-se um recrudescimento viral em 14% dos doentes que tinham inicialmente atingido uma CV indetectável (n=1101).
Os níveis de adesão foram capazes de prever a falência virológica aos 6 e 12 meses de forma mais precisa do que as contagens de células CD4, tendo-se mantido esta relação mesmo quando o limiar para falência virológica foi aumentado para 10 000 cópias/ml.
Não se registou uma diferença significativa entre a adesão ao tratamento e os níveis de CD4 na sua capacidade de predizer com exactidão a descida do vírus.
Quando diferentes níveis de adesão ou descidas na contagem de CD4 foram avaliados com o objectivo de se comparar as respectivas sensibilidade (ou seja, a percentagem de falências virológicas que cada método não detectou) e especificidade (ou seja, em termos práticos, a percentagem dos que mudaram de esquema terapêutico apesar duma situação de supressão viral), uma adesão superior a 90% revelou-se substancialmente mais sensível do que qualquer contagem de CD4s.
Contudo, uma decisão de mudar de esquema terapêutico com base numa descida dos CD4s teria resultado em muito menos mudanças desnecessárias para esquemas de segunda-linha.
Detecção de uma subida da virémia (quantidade de vírus no sangue): desempenho dos vários métodos
Os autores sugerem que “a monitorização da adesão poderia ser usada para substituir os testes virológicos ou genotípicos, nos locais onde este tipo de exames se encontra disponível apenas para algumas pessoas”, acrescentando ainda que, juntar a avaliação da adesão à contagem de CD4s poderia resultar no adiamento da realização do teste de carga viral, nos casos em que pareça haver um risco muito reduzido de uma falência virológica estar já presente.
“Os centros clínicos onde exista a capacidade para se efectuar, por rotina, a avaliação da CV a todos os doentes, poderiam utilizar a monitorização da adesão como guia das tomadas de decisão sobre o timing mais correcto para levar a cabo estes testes. Por exemplo, os doentes com uma adesão perfeita e uma subida dos CD4s de mais de 100 células ao fim de 6 meses poderiam ser avaliados em termos de CV aos 12 meses; ou, noutro exemplo, os doentes com uma adesão inferior a 90% ao fim de 3 meses, poderiam ser avaliados em termos de CV aos 6 meses”.
Os autores fazem notar que o método de avaliação da adesão por eles empreendido – reabastecimentos nas farmácias hospitalares – pode sobrestimar o verdadeiro grau de adesão, pois os doentes podem não tomar todos os medicamentos que vão buscar. Referem, por isso, que outros métodos de determinação da adesão devem ser avaliados.
Em muitos locais, porém, a taxa de reabastecimentos nas farmácias consistirá no meio mais fácil de avaliar a adesão, em particular nos sítios onde os registos dos doentes não se encontram informatizados, ou onde o tempo dos técnicos de saúde para – além das suas tarefas habituais – avaliar estas questões é limitado.
O fornecimento aos doentes dos dados sobre a sua adesão, de forma a motivá-los para um bom desempenho a este nível, pode ser simples ou complexo, referem os autores.
“No Botswana, por exemplo, os doentes mostram aos técnicos um cartão onde as datas da dispensa de mais fármacos (bem como o número de comprimidos) vão sendo registados. Os técnicos podem, pois, calcular a adesão usando directamente estes cartões. Uma abordagem mais complexa para as clínicas com computadores seria ligar electronicamente os registos das farmácias com os da prestação de cuidados, de modo a que um programa informático fornecesse automaticamente os dados da adesão do doente.
A capacidade da adesão para identificar doentes com risco elevado de falência virológica… devia constituir uma razão para as clínicas organizarem estes dados de forma a poderem ser usados em algoritmos simples na abordagem clínica dos doentes”.
Para mais informações
Em Setembro passado, a HIV & AIDS Treatment and Practice, o boletim da NAM sobre tratamento do VIH em locais com recursos limitados, fazia um balanço dos modelos de incentivo à adesão existentes um pouco por todo o mundo.
Debates sobre que indicadores utilizar para decidir sobre a mudança de tratamento também tiveram lugar na HIV & AIDS Treatment and Practice, no ano passado. Aconselhamos, por isso, a consulta de números anteriores desta publicação.
Referência
Bisson GP et al. Pharmacy refill adherence compared with CD4 count changes for monitoring HIV-infected adults on antiretroviral therapy. PLoS Medicine 5 (5): e109. doi:10.1371/journal.pmed.0050109
Os resultados deste estudo, publicados na revista PLoS Medicine, vêm assim contribuir para o debate sobre os métodos mais adequados para detectar uma falência do tratamento, na ausência dos testes de carga viral.
A utilização regular dos testes de carga viral consegue detectar um recrudescimento da replicação do vírus. Se os níveis do vírus subirem acima dos limites de detecção do teste, o tratamento pode ser alterado, de modo a evitar o aparecimento de resistências; os doentes podem também receber aconselhamento intensivo sobre adesão, se tiverem referido problemas recentes com a toma dos seus medicamentos.
Uma melhoria na adesão pode ser o bastante para voltar a obter uma supressão da carga viral para valores inferiores a 50 cópias/ml, sem chegar a haver necessidade de mudar para um regime terapêutico de segunda linha, habitualmente mais dispendioso.
Nos locais onde os testes de carga viral não estão disponíveis, a OMS recomenda actualmente a utilização de uma redução do número de células CD4 como sinal para a mudança de tratamento.
Mas o número de células CD4 pode demorar muito tempo até baixar para um valor significativo, período durante o qual a replicação viral continuará sem obstáculos, o que acarretará o desenvolvimento de níveis elevados de resistências aos fármacos entretanto administrados.
Esta resistência pode reduzir a eficácia do tratamento de segunda-linha, em especial nos locais onde as opções terapêuticas estão restringidas devido a limitações orçamentais.
Tendo por base estes pressupostos, um grupo de investigadores da University of Pennsylvania School of Medicine, da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health e da Aid for AIDS – um programa de controlo da doença na África do Sul -, propôs-se determinar se a monitorização dos níveis de adesão podia constituir um alerta preciso e atempado de uma falência do tratamento devida a uma subida do vírus.
Uma vez que o recrudescimento da carga viral – ou falência da supressão da carga viral sob tratamento – é geralmente devido a uma baixa adesão, a equipa de investigação colocou a hipótese de que uma observação atenta da adesão do doente podia fornecer aos clínicos - na ausência de monitorização laboratorial - informação suficiente de modo a saber-se quando intervir.
O estudo utilizou a mais grosseira medida de adesão disponível – a interrupção das deslocações mensais à farmácia hospitalar para levantar a medicação – e integrou os dados, fornecidos pelo sistema informático, relativos a 1982 doentes a fazer tratamento ARV baseado em ITRNNs para os quais se dispunha dos valores relativos à contagem de CD4s e à carga viral no início do tratamento, aos 6 e aos 12 meses.
O estudo procurou avaliar duas formas de falência do tratamento:
- Ausência de resposta virológica aos 6 ou aos 12 meses (carga viral acima das 1000 cópias/ml).
- Recrudescimento viral para valores superiores a 1000 cópias/ml, depois de uma carga viral (CV) prévia inferior a 400 cópias/ml.
A adesão, calculada a partir do número de solicitações de mais medicação junto da farmácia, foi expressa como uma percentagem do número total de meses desde o início do tratamento em que os medicamentos eram recolhidos.
Foi detectada uma falência da resposta virológica (ou seja, uma ausência da diminuição da carga viral) em 25% dos doentes com valores de carga viral (CV) disponíveis aos 6 meses, e em 26% dos doentes com valores de CV disponíveis aos 12 meses.
Após um seguimento de, em média, 1.75 anos, detectou-se um recrudescimento viral em 14% dos doentes que tinham inicialmente atingido uma CV indetectável (n=1101).
Os níveis de adesão foram capazes de prever a falência virológica aos 6 e 12 meses de forma mais precisa do que as contagens de células CD4, tendo-se mantido esta relação mesmo quando o limiar para falência virológica foi aumentado para 10 000 cópias/ml.
Não se registou uma diferença significativa entre a adesão ao tratamento e os níveis de CD4 na sua capacidade de predizer com exactidão a descida do vírus.
Quando diferentes níveis de adesão ou descidas na contagem de CD4 foram avaliados com o objectivo de se comparar as respectivas sensibilidade (ou seja, a percentagem de falências virológicas que cada método não detectou) e especificidade (ou seja, em termos práticos, a percentagem dos que mudaram de esquema terapêutico apesar duma situação de supressão viral), uma adesão superior a 90% revelou-se substancialmente mais sensível do que qualquer contagem de CD4s.
Contudo, uma decisão de mudar de esquema terapêutico com base numa descida dos CD4s teria resultado em muito menos mudanças desnecessárias para esquemas de segunda-linha.
Detecção de uma subida da virémia (quantidade de vírus no sangue): desempenho dos vários métodos
| Adesão | % de falências virológicas não detectadas | % de alterações do tratamento apesar de haver supressão viral |
|---|---|---|
| Adesão <50% | 83% | 3% |
| <60% | 75% | 4% |
| <70% | 66% | 8% |
| <80% | 58% | 16% |
| <90% | 36% | 36% |
| <90% | 28% | 54% |
| CD4 | % de falências virológicas não detectadas | % de alterações do tratamento apesar de haver supressão viral |
| CD4 < nível pré-tratamento | 85% | 3% |
| descida CD4 < 50% do máximo com tratamento | 85% | 2% |
| <40% | 77% | 4% |
| <30% | 68% | 9% |
| <20% | 56% | 15% |
Os autores sugerem que “a monitorização da adesão poderia ser usada para substituir os testes virológicos ou genotípicos, nos locais onde este tipo de exames se encontra disponível apenas para algumas pessoas”, acrescentando ainda que, juntar a avaliação da adesão à contagem de CD4s poderia resultar no adiamento da realização do teste de carga viral, nos casos em que pareça haver um risco muito reduzido de uma falência virológica estar já presente.
“Os centros clínicos onde exista a capacidade para se efectuar, por rotina, a avaliação da CV a todos os doentes, poderiam utilizar a monitorização da adesão como guia das tomadas de decisão sobre o timing mais correcto para levar a cabo estes testes. Por exemplo, os doentes com uma adesão perfeita e uma subida dos CD4s de mais de 100 células ao fim de 6 meses poderiam ser avaliados em termos de CV aos 12 meses; ou, noutro exemplo, os doentes com uma adesão inferior a 90% ao fim de 3 meses, poderiam ser avaliados em termos de CV aos 6 meses”.
Os autores fazem notar que o método de avaliação da adesão por eles empreendido – reabastecimentos nas farmácias hospitalares – pode sobrestimar o verdadeiro grau de adesão, pois os doentes podem não tomar todos os medicamentos que vão buscar. Referem, por isso, que outros métodos de determinação da adesão devem ser avaliados.
Em muitos locais, porém, a taxa de reabastecimentos nas farmácias consistirá no meio mais fácil de avaliar a adesão, em particular nos sítios onde os registos dos doentes não se encontram informatizados, ou onde o tempo dos técnicos de saúde para – além das suas tarefas habituais – avaliar estas questões é limitado.
O fornecimento aos doentes dos dados sobre a sua adesão, de forma a motivá-los para um bom desempenho a este nível, pode ser simples ou complexo, referem os autores.
“No Botswana, por exemplo, os doentes mostram aos técnicos um cartão onde as datas da dispensa de mais fármacos (bem como o número de comprimidos) vão sendo registados. Os técnicos podem, pois, calcular a adesão usando directamente estes cartões. Uma abordagem mais complexa para as clínicas com computadores seria ligar electronicamente os registos das farmácias com os da prestação de cuidados, de modo a que um programa informático fornecesse automaticamente os dados da adesão do doente.
A capacidade da adesão para identificar doentes com risco elevado de falência virológica… devia constituir uma razão para as clínicas organizarem estes dados de forma a poderem ser usados em algoritmos simples na abordagem clínica dos doentes”.
Para mais informações
Em Setembro passado, a HIV & AIDS Treatment and Practice, o boletim da NAM sobre tratamento do VIH em locais com recursos limitados, fazia um balanço dos modelos de incentivo à adesão existentes um pouco por todo o mundo.
Debates sobre que indicadores utilizar para decidir sobre a mudança de tratamento também tiveram lugar na HIV & AIDS Treatment and Practice, no ano passado. Aconselhamos, por isso, a consulta de números anteriores desta publicação.
Referência
Bisson GP et al. Pharmacy refill adherence compared with CD4 count changes for monitoring HIV-infected adults on antiretroviral therapy. PLoS Medicine 5 (5): e109. doi:10.1371/journal.pmed.0050109